保险公司不尽勘查核定义务要赔偿

云南省巧家县人民法院 周国祥

   1997年6月30日，杨世发为其子杨代荣向巧家人寿保险公司(生于1993年8月)投保了“独生子女、青少年两全保险”(下称“两全保险”)，被告向原告出具了《保险证》，该保险证附有《云南省独生子女、青少年两全保险条款(试行)》(下称“《两全保险条款<试行>》”)。《保险证》载明受益人为杨世发；保险费按月交付，缴费期间为15年，每期保费50元；保险期至2012年7月1日止，为15年。被告的工作人员在该证上手写注明“意外伤害保险金额每年10000.00元”字样，并加盖业务用章。2009年1月5日，杨代荣被发现死于其就读中学平时住宿的宿舍内。被告接到报案后，未到现场对被保险人之死作相关勘查、定性，也未主张向鉴定机构申请对死者作死因等鉴定。杨代荣之死，公安机关证明为“突然死亡”，杨代荣生前就读的中学证明为“突然意外死亡”。杨世发已为杨代荣交保险费至2009年6月30日，共计7200元。后杨世发以本诉请求，即要求被告以1万元/年计算15年履行给付其因杨代荣意外伤害死亡的保险金15万元，并给付死亡退保金9954.29元，退还其预交的2009年2至6月的保险费250元，合计160204.29元。保险公司称杨代荣之死不属其保险范围，只同意作退保处理，即支付所交保险费本金及其利息计9954.29元，  杨世发诉至云南省巧家县法院。

  裁判

  巧家县法院经审理认为，被保险人及时向被告报案，已依法完成了出险后自己应尽的义务；被告接到报案后，依法负有对被保险人杨代荣之死作勘查、核定、定性或者向鉴定机构申请对杨代荣之死作死因鉴定的义务，但被告未尽到该义务，故被告对于被保险人杨代荣的死亡不属于“两全保险”保险范围的辩解理由，无相关事实和证据予以支持，依照“谁主张，谁举证”的原则，不予支持被告的该抗辩主张，依法应推定被保险人之死属于原告所投险种之“意外伤害而致身故”的情形。被告应依照合同约定，向原告给付死亡保险金和死亡退保金。

  关于死亡保险金的计算，被告出具的《保险证》上特别手写注明“意外伤害保险金额每年10000.00元”，并在该字样上加盖业务公章，依法属于双方就保险合同作出的特别约定，被告出具的《保险证》及其所附《两全保险条款(试行)》，依法属于格式合同，依照合同法第四十一条和保险法第三十条的规定，应以被告之工作人员手写注明的“意外伤害保险金额每年10000.00元”作出对投保人杨世发有利的解释，即被告应按1万元/年向受益人杨世发支付意外死亡保险金。但计算年限应自投保之年起，算至被保险人发生保险事故时止的整数年计算为12年。原告的该项主张，符合保险法第三十三条第二款和保监发〔1999〕43号即《父母为未成年子女投保死亡人身保险金额限额的通知》的规定，予以支持。

  关于原告请求给付退保金9954.29元的主张，符合双方的合同约定，予以支持。但其退还保险费的请求，因被告已将全部保险费纳入计算退保费，不再支持。

  由此，判决被告给付原告因被保险人杨代荣死亡的意外伤害保险金12万元、死亡退保金9954.29元，合计129954.29元。

  昭通中院经审理认为，原判认定事实清楚，适用法律正确，于2010年12月9日判决：驳回上诉，维持原判。

  本案案号：（2010）巧民初字第346号；(2010)昭中民三终字第157号